Allgemeine Informationen für den Privatversicherten

Versicherungsvertrag

Zwischen dem privat krankenversicherten Patienten und dem Versicherer (PKV) besteht eine privatrechtliche vertragliche Beziehung, der sog. Versicherungsvertrag.

Aus diesem Versicherungsvertrag schuldet der Versicherungsgeber (PKV) dem Patienten bei Eintritt des Versicherungsfalles als vertragliche Hauptpflicht Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen (Kostenerstattung, Tarifleistung). Der Versicherte (Patient) seinerseits schuldet seiner PKV als vertragliche Hauptpflicht den sog. Versicherungsbeitrag. Daneben bestehen eine Reihe von Nebenpflichten, z.B. Auskunfts- und Mitwirkungspflichten.

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus

  • dem Versicherungsschein
  • den späteren schriftlichen Vereinbarungen
  • den »Allgemeinen Versicherungsbedingungen« (Musterbedingungen, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie
  • den gesetzlichen Bestimmungen (z.B. Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ)

Die Höhe der Kostenerstattung ist u.a. abhängig vom Umfang des vereinbarten Versicherungsschutzes.

Wer kann Auskunft erteilen?

Angesichts der zahllosen Faktoren, die Einfluß auf Bestand, Höhe und Umfang des Kostenerstattungsanspruchs haben, ist der Zahnarzt überfordert, dem Patienten verbindliche Auskünfte zu erteilen. Darüber hinaus ist er auch nicht dazu verpflichtet.

Wenden Sie sich an Ihre PKV. Sie sollten sich insbesondere eingehend erkundigen, ob und in welchem Umfang Sie Erstattung für zahnärztliche Leistungen und die damit im Zusammenhang entstehenden Material- und Laborkosten erwarten können.

Auf welcher Grundlage erfolgt die zahnärztliche Gebührenberechnung?

Die Grundlage der Berechnung des zahnärztlichen Honorars ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Nach ihr kann der Zahnarzt je nach Umständen des Einzelfalles den 1- bis 3,5fachen Gebührensatz wählen . In Absprache zwischen Patient und Zahnarzt kann ein Gebührensatz auch oberhalb dieser Grenze vereinbart werden (§ 2 Abs. 1 GOZ).

Was ist sonst noch zu beachten?

Die Höhe oder der Bestand des zahnärztlichen Honoraranspruchs ist unabhängig davon, ob und in welcher Höhe der Versicherer dem Patienten Kosten erstattet. Mit der Erfüllung des Behandlungsvertrages und mit ordnungsgemäßer Liquidationserstellung - und nicht erst nach Abwicklung des Kostererstattungsverfahrens durch die Privatversicherung - ist die Honorarforderung des Zahnarztes fällig.

 

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